CAM-ICU — rozpoznawanie majaczenia krok po kroku

Procedura oceny — trzy kroki

1. Najpierw RASS. Oceń poziom świadomości skalą RASS. Przy RASS −4 lub −5 pacjent jest nieoceniany (to NIE jest wynik ujemny) — wstrzymaj ocenę i wróć, gdy się wybudzi. RASS różny od zera to już cecha 3.
2. Cechy 1 i 2 — brama algorytmu. Cecha 1: czy stan psychiczny różni się od wyjściowego albo zmieniał się w ostatniej dobie? Cecha 2: literowy test uwagi „MAŁA CZARNA" — pacjent ściska Twoją dłoń na każdą literę A; więcej niż 2 błędy = niemożność skupienia uwagi. Brak którejkolwiek z tych cech kończy ocenę: CAM-ICU ujemne.
3. Cecha 3 lub 4 rozstrzyga. Cecha 3 to RASS różny od zera — jeśli obecna przy dodatnich cechach 1 i 2, wynik jest już dodatni. Jeśli RASS = 0, zbadaj cechę 4: cztery pytania tak/nie i polecenie dwuetapowe; więcej niż 1 błąd łącznie = zdezorganizowany tok myślenia.

Jak zbadać cechę 2 — literowy test uwagi

Powiedz pacjentowi: „Teraz odczytam kolejno 10 liter. Za każdym razem, kiedy usłyszysz literę A, proszę ściśnij moją dłoń" — i przeczytaj normalnym tonem, jedna litera co 3 sekundy: M-A-Ł-A-C-Z-A-R-N-A (sekwencja z oficjalnego polskiego podręcznika; alternatywa: A-B-R-A-K-A-D-A-B-R-A). Błędem jest brak ściśnięcia po literze „A" oraz ściśnięcie po jakiejkolwiek innej literze; więcej niż 2 błędy oznaczają niemożność skupienia uwagi.

Pacjent, który nie ściśnie dłoni ani razu, ma cechę 2 obecną — nie jest to „nieudany test". Przy osłabieniu nabytym na OIT lub chorobie nerwowo-mięśniowej umów inny sygnał (mrugnięcie powieką, stuknięcie palcem) i daj więcej czasu. Upewnij się, że pacjent ma swoje okulary i aparat słuchowy. Jeśli testu literowego nie da się ukończyć lub zinterpretować, podręcznik przewiduje alternatywny test obrazkowy (pakiety obrazków do pobrania ze strony metody) — wtedy to on rozstrzyga.

Jak zbadać cechę 4 — pytania i polecenie

Zadaj cztery pytania tak/nie z arkusza: „Czy kamień unosi się na wodzie?", „Czy w morzu są ryby?", „Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy?", „Czy do wbicia gwoździa używa się młotka?". Błędem jest każda niepoprawna odpowiedź (podręcznik zawiera też zestaw alternatywny do ocen powtarzanych).

Następnie polecenie dwuetapowe: unieś dwa palce przed oczami pacjenta i powiedz „Proszę pokaż mi tyle palców, ile ja pokazuję", a potem — już bez demonstrowania — „Teraz proszę zrób to samo drugą ręką"; jeśli pacjent może ruszać tylko jedną ręką, poproś „Proszę pokaż o jeden palec więcej". Błędem jest niewykonanie całego polecenia. Wydaj polecenie nawet po czterech poprawnych odpowiedziach — mogły być trafione; łącznie więcej niż 1 błąd w pytaniach i poleceniu oznacza zdezorganizowany tok myślenia.

Oficjalny arkusz i materiały po polsku

Metoda CAM-ICU (© E.W. Ely i Uniwersytet Vanderbilt) ma oficjalne polskie tłumaczenie podręcznika szkoleniowego, przygotowane przez zespół Kotfis, Biernawska, Zegan-Barańska i Żukowski (Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Ostrych Zatruć PUM w Szczecinie) — z kieszonkową kartą przebiegu badania, pakietami obrazków, zestawami alternatywnymi pytań i odpowiedziami na najczęstsze wątpliwości. Nasze narzędzie odwzorowuje przebieg badania z tego arkusza; do szkolenia zespołu i druku karty przyłóżkowej sięgnij po oryginał (link pod kalkulatorem i w piśmiennictwie).

Pułapki

• CAM-ICU wymaga wybudzalności: przy RASS −4/−5 pacjent jest „nieoceniany" — to nie jest wynik ujemny. Wróć z oceną po spłyceniu sedacji; standardową granicą oceny jest RASS −3 (część ośrodków przyjmuje −2).
• Kolejność chroni przed błędem: bez cechy 1 i 2 nie ma majaczenia niezależnie od reszty — dlatego test uwagi jest sercem oceny, nie dodatkiem. Czujny nie znaczy uważny: pacjent może reagować na wszystko wokół i właśnie dlatego nie skupić się na Twoim głosie.
• Majaczenie hipoaktywne (cichy, „grzeczny" pacjent z RASS −1 do −3) jest częstsze i gorzej rokuje niż pobudzone — bez rutynowego monitorowania umyka rozpoznaniu w około trzech czwartych przypadków.
• Wynik dodatni to początek pracy, nie rozpoznanie ostateczne: majaczenie jest objawem — od hipoglikemii i hipoksji po sepsę i odstawienie alkoholu.
• U pacjenta z otępieniem oceniaj zmianę względem JEGO stanu wyjściowego sprzed hospitalizacji — informacja od rodziny lub opiekunów bywa warta więcej niż każdy test. Po trwałej zmianie (np. udar w trakcie pobytu) nowy stan staje się nowym punktem odniesienia.
• Falujący przebieg oznacza, że pojedyncza ujemna ocena niczego nie zamyka — pacjent poranny „bez majaczenia" wieczorem może mieć pełnoobjawowy zespół.