Torakotomia ratunkowa na miejscu zdarzenia. Piętnaście minut i jedno wskazanie

Rok temu w Budapeszcie, na kongresie EUSEM, spędziłem cały dzień nad ciałem człowieka, który oddał je nauce. Nie był to wykład o urazach. Był to warsztat pracy z pacjentem urazowym, w którym uczyliśmy się rzeczy niemożliwych do przećwiczenia na fantomie: jak naprawdę stawia opór skóra, gdzie rzeczywiście przebiega przestrzeń międzyżebrowa, ile trzeba siły i w którym momencie zaczyna się wahanie.

Uczyliśmy się między innymi torakotomii ratunkowej. Procedury, o której w Polsce mówi się rzadko, a jeśli już, to w tonie legendy: heroiczny gest ostatniej szansy, coś z amerykańskich seriali.

Dane mówią coś zupełnie innego i znacznie bardziej użytecznego.

Największy materiał na świecie

W lutym 2025 roku zespół London's Air Ambulance opublikował w JAMA Surgery analizę 601 torakotomii ratunkowych wykonanych na miejscu zdarzenia w latach 1999-2019. To nie jest seria przypadków. To dwadzieścia lat pracy jednego z najbardziej doświadczonych systemów przedszpitalnych świata.

Mediana wieku pacjentów: 25 lat. Mężczyźni: 89,5 procent. Urazy penetrujące: 88 procent. Zatrzymanie krążenia następowało po medianie 12 minut od wezwania, a u ponad 80 procent chorych jeszcze przed przyjazdem zespołu.

Do wypisu ze szpitala przeżyło 30 osób, czyli 5 procent. Ta liczba brzmi mizernie dokładnie do momentu, w którym rozbije się ją na przyczyny zatrzymania krążenia.

– Tamponada osierdzia: przeżyło 22 ze 105 pacjentów, czyli 21 procent.

– Wykrwawienie: 8 z 418, czyli 1,9 procent.

– Tamponada i wykrwawienie jednocześnie: 0 z 72.

I zdanie, które powinien znać każdy zespół ratownictwa medycznego, nie tylko ten, który torakotomię wykonuje: nie przeżył nikt, u kogo od zatrzymania krążenia minęło więcej niż 15 minut przy tamponadzie i więcej niż 5 minut przy wykrwawieniu. To okno decyduje nie tylko o zabiegu – decyduje o tym, czy transport tego pacjenta ma jeszcze jakikolwiek sens.

Trzy czwarte wraca do zdrowia

Wśród trzydziestu ocalałych 76,6 procent opuściło szpital z dobrym wynikiem neurologicznym. To nie są pacjenci uratowani do przewlekłej opieki. To ludzie, którzy wracają do pracy, do dzieci, do siebie.

Warto się nad tym zatrzymać, bo w medycynie ratunkowej rzadko mamy taką sytuację. Mediana wieku w tej grupie to 25 lat. Każdy uratowany oznacza kilkadziesiąt odzyskanych lat życia – w kategoriach zdrowia publicznego to spadek wskaźnika PYLL (Potential Years of Life Lost), czyli liczby potencjalnych utraconych lat życia.

Dla pacjenta to jest życie. Dla rodziny to jest ktoś, kto wraca do domu. Dla zdrowia publicznego to jest wskaźnik, który przy tak młodej populacji reaguje wyjątkowo silnie – nie dlatego, że czyjeś życie znaczy więcej niż inne, ale dlatego, że PYLL z definicji liczy lata, nie osoby. Warto to rozumieć, planując, gdzie inwestować w kompetencje i sprzęt.

Dlaczego akurat tamponada

Mechanizm tłumaczy wszystko. W tamponadzie serce jest sprawne – po prostu nie ma dokąd się rozkurczyć, bo uciska je krew zamknięta w worku osierdziowym. Nacięcie osierdzia usuwa jedną, odwracalną przeszkodę. Serce, które przed chwilą stanęło, ma dokąd wrócić.

W wykrwawieniu problem jest inny: nie ma czym pompować. Torakotomia pozwala zacisnąć aortę zstępującą i prowadzić masaż bezpośredni, ale nie tworzy krwi. Kupuje minuty, nie życie – chyba że przetoczenie już trwa, a źródło krwawienia da się natychmiast opanować.

Stąd zerowe przeżycie u chorych z obiema patologiami naraz. Nie da się w pięć minut wygrać jednocześnie z pustym łożyskiem naczyniowym i uciśniętym sercem.

W analizie wielozmiennej niezależnymi czynnikami przeżycia okazały się przyczyna zatrzymania, czas jego trwania oraz brak konieczności bezpośredniego masażu serca. To ostatnie jest istotną wskazówką rokowniczą: jeśli samo odbarczenie tamponady wystarczyło, żeby serce ruszyło, szanse rosną gwałtownie.

Cztery warunki, wszystkie naraz

Z danych londyńskich wyłania się bardzo konkretny profil pacjenta. Warunki muszą być spełnione łącznie.

– Uraz penetrujący klatki piersiowej, przede wszystkim rana kłuta.

– Podejrzenie tamponady, najlepiej potwierdzone w USG, jeśli jest na to czas.

– Zatrzymanie krążenia trwające krócej niż 15 minut, optymalnie zaobserwowane przez zespół.

– Zespół zdolny wykonać zabieg natychmiast, na miejscu.

Czwarty warunek przesądza najczęściej i jest sednem całej sprawy.

Torakotomia po transporcie to inna procedura

Japońskie ogólnokrajowe badanie rejestrowe obejmujące 1289 pacjentów pokazało, że u chorych z utrzymującym się zatrzymaniem krążenia w chwili przyjęcia do szpitala torakotomia wykonana w oddziale ratunkowym wiązała się z niższym przeżyciem niż jej brak: 1,1 procent wobec 2,4 procent. Analiza z Rijadu podaje średni czas od przyjęcia do rozpoczęcia zabiegu wynoszący 25 minut, przy jednym ocalałym na jedenastu operowanych.

To nie znaczy, że torakotomia szkodzi. To znaczy, że wykonana poza oknem czasowym przestaje być leczeniem. Pochłania krew, ludzi i czas, których potrzebuje ktoś, kogo jeszcze da się uratować.

I dokładnie dlatego jest to umiejętność lekarza medycyny ratunkowej, a nie chirurga czekającego w bloku operacyjnym. Niewykonana na miejscu zdarzenia traci sens.

Zanim sięgniesz po nóż: HOTT

Zatrzymanie krążenia w urazie ma cztery odwracalne przyczyny, które Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2025 roku – w rozdziale o zatrzymaniu krążenia w sytuacjach szczególnych – porządkują w akronim HOTT. Tylko jedna z nich wymaga otwarcia klatki piersiowej.

– Hipowolemia: przetoczenie, opanowanie krwawienia zewnętrznego, stabilizacja miednicy.

– Oksygenacja: drożność dróg oddechowych i wentylacja.

– Odma prężna: obustronna torakostomia palcowa, nie igła.

– Tamponada: i dopiero tutaj torakotomia.

Kolejność nie jest przypadkowa. Obustronna torakostomia palcowa jest szybsza, prostsza, bezpieczniejsza i statystycznie ratuje więcej osób niż torakotomia, ponieważ odma prężna zdarza się częściej niż tamponada i jest odwracalna bez otwierania klatki. Zespół, który wykonuje torakostomię w trzydzieści sekund, zrobi więcej dobrego niż zespół marzący o clamshellu.

Pytanie polskie

Autorzy londyńskiej pracy formułują warunek wprost: torakotomia przedszpitalna jest wykonalna w dojrzałym, prowadzonym przez lekarzy, miejskim systemie przedszpitalnym. Każde z tych słów ma tu fundamentalne znaczenie.

Lekarz. W polskim systemie zespoły podstawowe nie mają lekarza. Zespoły specjalistyczne i Lotnicze Pogotowie Ratunkowe mają – i to jest jedyna konfiguracja, w której ta rozmowa w ogóle się zaczyna.

Dojrzały. Londyn wykonał 601 zabiegów przez dwadzieścia lat, czyli około trzydziestu rocznie, w dziewięciomilionowym mieście o wysokim odsetku urazów penetrujących. To jest wolumen, przy którym umiejętność da się utrzymać.

I tu leży problem. W Polsce dominują urazy tępe. Rana kłuta klatki piersiowej prowadząca do tamponady, u pacjenta z zatrzymaniem krążenia trwającym krócej niż piętnaście minut, przy zespole obecnym na miejscu – to zdarzenie rzadkie nawet w skali dużego miasta.

Wniosek brzmi mniej efektownie niż hasło o przeszkoleniu wszystkich, ale jest jedynym uczciwym: kierunkiem jest koncentracja, a nie rozproszenie. Umiejętności, której nie używa się przez pięć lat, po prostu nie ma. Procedura dająca 21 procent przeżycia w wąskim wskazaniu i zero poza nim jest wyjątkowo wrażliwa na to, kto i kiedy podejmuje decyzję.

Sensowny model dla Polski to kompetencja skupiona w wybranych bazach HEMS i centrach urazowych o realnym wolumenie, z regularnym treningiem i jasnym protokołem kwalifikacji. Ale samo okno czasowe i zasada HOTT powinny być znane w każdym zespole – bo to od nich zależy, czy pacjent w ogóle dotrze tam, gdzie ktoś potrafi mu pomóc.

Czego w Polsce nie wiemy

Ten tekst opisuje dane brytyjskie, japońskie i saudyjskie, ponieważ polskich nie ma. Nie wiemy, ile rocznie zdarza się w Polsce urazowych zatrzymań krążenia, jaki odsetek stanowią urazy penetrujące klatki piersiowej, u ilu chorych rozpoznano tamponadę ani ile torakotomii przedszpitalnych faktycznie wykonano.

Dopóki tej luki nie zamkniemy analizą rejestrową, każda dyskusja o szkoleniu zespołów opiera się na przeczuciu. Także moja.

Prosektorium

Wracam myślą do Budapesztu, bo została mi z tamtego dnia refleksja, której nie potrafię odłożyć.

Jako lekarze specjalizujący się w Polsce w medycynie ratunkowej nie mamy takich zajęć – program specjalizacji ich nie przewiduje. Patomorfologia nie jest w nim miejscem, w którym ćwiczy się procedury ratujące życie. A mogłaby nim być – bo nie istnieje inny sposób, żeby przećwiczyć cięcie wykonywane raz na kilka lat, pod presją, w warunkach nie do odtworzenia na symulatorze.

Nad wejściami do europejskich teatrów anatomicznych od wieków stoi jedno zdanie:

Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae.

To jest miejsce, gdzie śmierć cieszy się, że może pomóc życiu.

Ktoś, kogo nigdy nie poznam, zdecydował, że jego ciało po śmierci jeszcze się komuś przyda. Dzięki tej decyzji nauczyłem się ruchu, którego być może nigdy nie wykonam. A trzydzieści osób z londyńskiej serii wróciło do swoich domów, bo ktoś przede mną nauczył się tego samego.

Łańcuch zaczyna się od cudzej zgody, a kończy czyimś powrotem. Warto go czasem zobaczyć w całości.