Wzór Parkland — kalkulator płynoterapii w oparzeniach

Dlaczego domyślnie 2 ml, a nie 4 ml

Baxter zakładał, że więcej niż 4,3 ml/kg/% będzie potrzebować około 12% chorych. W przeglądzie danych z sześciu amerykańskich ośrodków oparzeniowych z 2000 roku ten próg przekroczono u 58% dorosłych. Zjawisko nazwano „fluid creep": współcześni chorzy dostają więcej płynów, niż przewiduje wzór, a obrzęk narasta także w tkankach nieoparzonych, najbardziej po 8. godzinie od oparzenia.

Przegląd Saffle’a wskazuje unikanie nadmiernej podaży w pierwszych godzinach jako główny sposób ograniczenia tego zjawiska. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Oparzeniowego podają zakres od 2 do 4 ml, a kursy ATLS i ABLS przyjęły u dorosłych z oparzeniem termicznym dolną granicę jako punkt startu. Logika jest prosta: niedobór płynów widać szybko w spadku diurezy i da się go wyrównać, a nadmiaru, który przesiąkł już do tkanek, nie da się odwrócić.

Czym kończy się przewodnienie

Zespół ciasnoty jamy brzusznej. Obrzęk jelit i otrzewnej podnosi ciśnienie śródbrzuszne. Gdy przekracza ono 20 mmHg i pojawia się nowa niewydolność narządowa — spadek diurezy, wzrost ciśnień w drogach oddechowych, hipotensja — rozpoznaje się zespół ciasnoty, którego leczeniem jest odbarczenie chirurgiczne. W prospektywnej serii chorych z rozległymi oparzeniami nadciśnienie śródbrzuszne rozwinęło się u siedmiu z dziesięciu, a autorzy zalecają pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym po przetoczeniu ponad 0,25 l/kg.

Błędne koło. Skąpomocz w zespole ciasnoty jamy brzusznej wygląda jak niedobór płynów i prowokuje kolejne bolusy, które pogłębiają ciasnotę. Dlatego u chorego, który dostał już dużo płynów, spadek diurezy jest wskazaniem do pomiaru ciśnienia śródbrzusznego, a nie automatycznie do przyspieszenia wlewu.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych kończyn. Może rozwinąć się także w kończynie nieoparzonej, bo obrzęk z przewodnienia nie ogranicza się do rany. Wymaga fasciotomii — to inny zabieg niż escharotomia przy okrężnym oparzeniu III°.

Zespół ciasnoty oczodołu. W serii 13 chorych z oparzeniami powyżej 25% powierzchni ciała u pięciu ciśnienie śródgałkowe przekroczyło 30 mmHg i wymagało kantotomii bocznej. Chorzy ci otrzymali średnio 9 ml/kg/% płynów wobec 6 ml/kg/% u pozostałych.

Kiedy liczyć

Płynoterapię według wzoru prowadzi się w oparzeniach rozległych — według ATLS i ABLS u dorosłych od 20% powierzchni ciała, u dzieci przy mniejszym odsetku. Do powierzchni wlicza się oparzenia II° i III°; rumień oparzenia I° pomija się, bo nie powoduje przesunięć płynów.

Powierzchnię szacuje się regułą dziewiątek u dorosłych albo tabelą Lunda i Browdera u dzieci. Przy oparzeniach rozproszonych pomaga dłoń chorego razem z palcami, która odpowiada około 1% powierzchni ciała.

Liczy się czas od oparzenia

Pierwsze 8 godzin liczy się od chwili oparzenia, nie od przyjęcia na SOR. Chory, który trafia do szpitala po trzech godzinach i nie dostał płynów, musi otrzymać połowę dobowej objętości w pięć godzin — dlatego kalkulator pyta o czas i o płyny już podane przez zespół ratownictwa.

Pułapki

• Wariant 4 ml wybieraj świadomie. U dorosłego z oparzeniem termicznym to górna granica zaleceń, a nie punkt startu.
• Skąpomocz u chorego, który dostał już dużo płynów, może oznaczać zespół ciasnoty jamy brzusznej, a nie niedobór płynów. Zanim podasz kolejny bolus, zmierz ciśnienie w pęcherzu moczowym.
• Nie wliczaj oparzeń I° — sam rumień nie jest wskazaniem do płynoterapii, a zawyża wyliczoną objętość.
• Nie zaczynaj liczenia od chwili przyjęcia. Stracone godziny przed szpitalem skracają czas na podanie pierwszej połowy objętości.
• Wzór opisuje tylko płyny resuscytacyjne. Dzieci poniżej około 30 kg potrzebują dodatkowo płynów podtrzymujących z glukozą, bo mają małe rezerwy glikogenu.
• Oparzenie elektryczne wysokonapięciowe uszkadza tkanki głębiej, niż wskazuje powierzchnia na skórze. Wzór zaniża wtedy potrzeby, a mioglobinuria wymaga wyższej diurezy docelowej.
• Oparzenie wziewne i opóźnione rozpoczęcie resuscytacji zwiększają zapotrzebowanie na płyny; wzór go nie uwzględnia.
• Hipotensja w pierwszej godzinie po oparzeniu rzadko wynika z samego oparzenia. Szukaj krwawienia i innych obrażeń, zanim przyspieszysz wlew.
• Bolus płynów „na wszelki wypadek" to najczęstsza droga do przewodnienia. Koryguj tempo o 10–20% co godzinę według diurezy, zamiast podawać objętość jednorazowo.