Kryteria King’s College — niewydolność wątroby po paracetamolu

Czułość i swoistość

W przeglądzie systematycznym 14 badań z udziałem 1960 chorych kryteria miały czułość 58% i swoistość 95%. Spełnione kryteria dobrze wskazują chorego zagrożonego zgonem bez przeszczepienia, ale około czterech na dziesięciu takich chorych kryteriów nie spełnia. Dlatego ocenia się je wielokrotnie w trakcie pobytu, a nie jednorazowo przy przyjęciu.

Mleczany jako wcześniejszy sygnał

W badaniu Bernala i wsp. stężenie mleczanów we krwi tętniczej powyżej 3,5 mmol/l wcześnie po przyjęciu (mediana 4 godziny) oraz powyżej 3,0 mmol/l po nawodnieniu (mediana 12 godzin) wskazywało chorych umierających bez przeszczepienia. Mleczany identyfikowały ich wcześniej niż kryteria klasyczne — po 4 wobec 10 godzin w medianie — a dodanie mleczanów po nawodnieniu do kryteriów zwiększyło czułość z 76% do 91%.

W przeglądzie systematycznym ta modyfikacja nie poprawiła jednak ogólnej trafności kryteriów. Dlatego kalkulator liczy kryteria klasyczne, a podwyższone mleczany warto traktować jako dodatkowy sygnał alarmowy i powód do wcześniejszego kontaktu z ośrodkiem.

Ostra niewydolność wątroby z innych przyczyn

Poza paracetamolem kryteria są spełnione przy INR powyżej 6,5 niezależnie od stopnia encefalopatii albo przy co najmniej trzech z pięciu cech: wiek poniżej 11 lub powyżej 40 lat, niekorzystna etiologia (wirusowe zapalenie wątroby nie-A nie-B lub reakcja polekowa, w tym na halotan), żółtaczka trwająca ponad 7 dni przed wystąpieniem encefalopatii, INR powyżej 3,5 oraz bilirubina powyżej 300 µmol/l (17,5 mg/dl). W metaanalizie tej wersji kryteriów czułość wynosiła 68%, a swoistość 82%.

W pracy źródłowej zamiast INR używano czasu protrombinowego: progi 100 s i 50 s odpowiadają stosowanym dziś wartościom INR 6,5 i 3,5.

Pułapki

• Kryteria nie służą do decyzji o podaniu acetylocysteiny. O odtrutce decydują czas od przyjęcia paracetamolu i jego stężenie w surowicy, a przy wątpliwościach odtrutkę podaje się od razu.
• pH ocenia się po odpowiednim nawodnieniu. Kwasica przy przyjęciu, przed resuscytacją płynową, nie spełnia kryterium — ale jest powodem do pilnej ponownej oceny.
• Nie koryguj INR osoczem ani koncentratem czynników zespołu protrombiny bez aktywnego krwawienia. Przetoczenie obniża INR, przez co kryteria i dynamika niewydolności wątroby przestają być oceniane rzetelnie.
• Wynik ujemny przy przyjęciu nie uspokaja. Kryteria mogą spełnić się dopiero w kolejnych godzinach, dlatego ocenę powtarza się przy każdym nowym wyniku.
• Stopień encefalopatii zapisz przed podaniem leków sedacyjnych i przed intubacją — potem nie da się go już wiarygodnie ustalić.
• Spełnione kryteria to wskazanie do kontaktu z ośrodkiem transplantacji wątroby. Decyzję o kwalifikacji podejmuje ośrodek, a do tego czasu chory wymaga pełnego leczenia intensywnego.