Dostęp otwartyLiczone w przeglądarce — zero danych na serwer
Skala Wellsa i reguła PERC — zatorowość płucna: kalkulator
Skala Wellsa zamienia „a może to zatorowość?" w uporządkowaną decyzję: siedem kryteriów klinicznych szacuje prawdopodobieństwo zatorowości płucnej i rozdziela chorych na ścieżkę D-dimeru (ZP mało prawdopodobna, ≤ 4 pkt) i ścieżkę obrazowania (ZP prawdopodobna, > 4 pkt). U chorych niskiego ryzyka jeszcze przed D-dimerem warto sprawdzić regułę PERC — jeśli wszystkie 8 warunków jest spełnionych, dalsza diagnostyka w kierunku ZP jest zbędna. Tak skala chroni jednocześnie przed przeoczeniem zatorowości i przed odruchowym angio-TK u każdego z dusznością.
Kalkulator
Wybierz po jednej odpowiedzi w każdej składowej. Suma pojawi się od razu.
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich
ZP najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem
Częstość rytmu serca powyżej 100/min
Unieruchomienie lub operacja w ostatnich 4 tygodniach
Przebyta ZŻG lub zatorowość płucna
Krwioplucie
Aktywna choroba nowotworowa
Procedura oceny — trzy kroki
Oceń klinicznie. Zbadaj pod kątem zakrzepicy żył głębokich, policz tętno, zbierz wywiad: unieruchomienie lub operacja w ostatnich 4 tygodniach, przebyta ZŻG/ZP, krwioplucie, aktywny nowotwór.
Odpowiedz na najtrudniejsze pytanie. „Czy ZP jest najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem?" — to kryterium waży najwięcej (3 pkt) i wymaga świadomego rozważenia alternatyw: zapalenie płuc, zaostrzenie POChP, niewydolność serca, odma.
Wybierz ścieżkę. Suma ≤ 4: oznacz D-dimer — wynik ujemny wyklucza ZP bez obrazowania. Suma > 4: D-dimer nie wystarczy do wykluczenia — wykonaj angio-TK tętnic płucnych.
Pełna tabela poziomów
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
3
Tak
Obrzęk kończyny i bolesność wzdłuż przebiegu żył głębokich.
ZP najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
Istnieje bardziej przekonująca alternatywa.
3
Tak
Po rozważeniu alternatyw zatorowość pozostaje na szczycie listy.
Częstość rytmu serca powyżej 100/min
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
1.5
Tak
Unieruchomienie lub operacja w ostatnich 4 tygodniach
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
1.5
Tak
Unieruchomienie ≥ 3 dni lub zabieg operacyjny w ciągu 4 tygodni.
Przebyta ZŻG lub zatorowość płucna
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
1.5
Tak
Obiektywnie potwierdzona w wywiadzie.
Krwioplucie
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
1
Tak
Aktywna choroba nowotworowa
Punktacja
Określenie
Opis kliniczny
0
Nie
1
Tak
Leczona obecnie, w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub paliatywnie.
Reguła PERC — kiedy zakończyć diagnostykę bez D-dimeru
PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) stosuje się wyłącznie u chorych z NISKIM klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości. Jeśli spełnione są wszystkie warunki: wiek poniżej 50 lat, tętno poniżej 100/min, SpO₂ powyżej 94%, brak jednostronnego obrzęku kończyny, brak krwioplucia, bez operacji i urazu w ostatnich 4 tygodniach, bez ZŻG/ZP w wywiadzie i bez terapii hormonalnej — prawdopodobieństwo ZP spada poniżej progu opłacalności dalszych testów i diagnostykę można zakończyć.
Jeden niespełniony warunek nie rozpoznaje zatorowości — oznacza tylko, że PERC nie zwalnia z D-dimeru.
Wersja trójstopniowa
Oryginalna praca Wellsa opisuje też podział trójstopniowy: poniżej 2 pkt prawdopodobieństwo niskie, 2–6 pkt pośrednie, powyżej 6 pkt wysokie. W praktyce SOR dominuje prostszy podział dwustopniowy z progiem 4 pkt, sparowany z D-dimerem — i taki liczy ten kalkulator.
Pułapki
Skala służy stabilnym chorym z klinicznym podejrzeniem ZP — nie jest przesiewem u każdego z dusznością ani narzędziem dla pacjenta we wstrząsie, gdzie decyduje ratunkowe echo i natychmiastowe obrazowanie.
Najcięższe kryterium („ZP najbardziej prawdopodobna", 3 pkt) jest subiektywne — wymaga realnego rozważenia alternatyw, nie odruchowego „tak", bo pacjent ma duszność.
D-dimer rośnie z wiekiem — u chorych po 50. roku życia stosuj próg skorygowany o wiek zgodnie z lokalnym protokołem, inaczej wynik „dodatni" wyśle na angio-TK połowę seniorów.
PERC działa tylko przy niskim prawdopodobieństwie klinicznym — stosowany w grupie pośredniej lub wysokiej przeoczy zatorowość.
W ciąży skala i D-dimer tracą oparcie w danych — korzystaj z dedykowanych algorytmów, nie z tego kalkulatora.
Piśmiennictwo
Wells PS, Anderson DR, Rodger M i wsp. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420. PMID: 10744147
Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C i wsp. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2:1247–1255. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
Ostatnia aktualizacja: Weryfikacja merytoryczna: Konflikt interesów: brak