Kanadyjska reguła C-Spine i NEXUS — kiedy obrazować

Procedura oceny — trzy kroki

1. Sprawdź warunki. Reguła dotyczy wyłącznie pacjenta przytomnego (GCS 15), stabilnego, po tępym urazie. Nie stosuj jej poniżej 16. roku życia, przy urazie penetrującym, porażeniach ani znanej chorobie kręgosłupa.
2. Odpowiedz na trzy pytania. W regule czynnik wysokiego ryzyka kieruje do obrazowania; brak czynnika niskiego ryzyka również — i wyklucza badanie ruchomości szyi. Dopiero obecność czynnika niskiego ryzyka otwiera ocenę rotacji.
3. Test rotacji. Poproś o czynny obrót głowy o 45° w lewo i w prawo. W regule pacjent, który wykona ten ruch, ma wynik ujemny — niezależnie od bólu szyi.

Reguła kanadyjska a kryteria NEXUS

Kryteria NEXUS to druga, starsza reguła o tym samym celu. Pacjent nie wymaga obrazowania, gdy spełnia wszystkie pięć warunków: brak tkliwości w linii pośrodkowej tylnej części szyi, brak ubytków neurologicznych, prawidłowa przytomność, brak zatrucia i brak bolesnego urazu odwracającego uwagę. W badaniu źródłowym na 34 069 chorych z 21 ośrodków czułość dla istotnych klinicznie uszkodzeń wyniosła 99,6%, ale swoistość tylko 12,9% — obrazowania można było uniknąć u 12,6% chorych.

W bezpośrednim porównaniu na 8283 chorych z dziewięciu kanadyjskich oddziałów ratunkowych reguła kanadyjska była czulsza (99,4% wobec 90,7%) i swoistsza (45,1% wobec 36,8%), a jej stosowanie oznaczałoby mniej zdjęć: u 55,9% wobec 66,6% chorych. Reguła kanadyjska przeoczyłaby jednego chorego z istotnym uszkodzeniem, kryteria NEXUS szesnastu.

Przewaga reguły kanadyjskiej ma warunek: trzeba ją zastosować w całości. W tym samym badaniu lekarze u 10,2% chorych nie ocenili ruchomości szyi, choć algorytm tego wymagał. Kryteria NEXUS nie wymagają badania ruchomości, co bywa praktyczne u chorego, u którego tego badania nie da się bezpiecznie przeprowadzić.

Pułapki

• Reguła dotyczy wyłącznie pacjenta przytomnego (GCS 15) i stabilnego krążeniowo-oddechowo — u nieprzytomnego lub niestabilnego decyduje diagnostyka obrazowa, nie checklista.
• Nie stosuj reguły: poniżej 16 lat, przy urazie penetrującym, ostrych porażeniach, znanej chorobie kręgosłupa (ZZSK, RZS, stenoza kanału, przebyte operacje) ani gdy uraz miał miejsce ponad 48 godzin temu.
• Kolejność ma znaczenie: ruchomość szyi wolno badać dopiero wtedy, gdy nie ma czynnika wysokiego ryzyka I jest czynnik niskiego ryzyka. Test rotacji u niewłaściwego pacjenta to błąd, nie ostrożność.
• Liczy się ruch czynny, wykonany przez pacjenta — nigdy nie obracaj głowy pacjenta biernie.
• Sam ból szyi nie nakazuje obrazowania: pacjent z bólem, ale z czynnikiem niskiego ryzyka i sprawną rotacją, wg reguły nie wymaga badania.
• Nie mieszaj reguł. Reguła kanadyjska i kryteria NEXUS mają różne warunki — wynik ujemny jednej z nich nie oznacza automatycznie wyniku ujemnego drugiej.